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糖尿病胃輕癱的診斷和治療

發布時間:2024-03-11 11:43:26 | 來源:【藥物研發團隊 2024-3-10】
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糖尿病胃輕癱是糖尿病患者的常見并發癥之一,以胃排空延遲和胃動力紊亂為特征,但無胃排出口機械性梗阻的綜合征,屬于糖尿病性胃腸病的一種?;颊呖杀憩F為早飽、餐后飽腹感、惡心、嘔吐、腹脹、上腹痛和體重減輕等,影響食物通過胃部向小腸傳輸,導致機體對食物中葡萄糖的吸收和外源性胰島素注射后的吸收率不匹配,從而引起血糖水平波動,甚至可能導致餐后低血糖發生。

糖尿病胃輕癱的特點是在沒有任何機械阻礙的情況下,胃腸排空延遲。除出現胃腸癥狀外,糖尿病胃輕癱還會導致患者體內環境失衡,引發多器官功能失調,甚至造成全身器官衰竭。糖尿病胃輕癱是在糖尿病基礎上發生的神經病變,引起糖尿病胃輕癱是綜合作用的結果,Cajal間質細胞、胃腸激素、神經遞質、腸道菌群等的變化及其他因素均可導致胃排空延遲。

中醫沒有糖尿病胃輕癱病名。根據臨床表現,糖尿病胃輕癱歸屬于中醫“消渴”“痞滿”等范疇,以“痞滿”較為多見?!毒霸廊珪?痞滿》指出“痞者,痞塞不開之謂;滿者,脹滿不行之謂。蓋滿則近脹,而痞則不必脹也?!币虼恕捌M”主要歸于消渴患者之久病,脾胃之氣虛導致脾胃氣機升降失常,出現餐后飽脹、嘔吐等癥狀。中醫藥可通過緩解神經元損傷、修復腸神經叢、調節腸道菌群和胃腸激素等方面改善腸神經功能,通過改善胃腸動力促進血糖和胰島素吸收,從而達到緩解胃輕癱癥狀、調節血糖水平、防止低血糖發生,整體治療糖尿病胃輕癱的目的,在糖尿病胃輕癱的防治中具有一定的特色和優勢。

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一、糖尿病胃輕癱病因

糖尿病胃輕癱的發病機制尚不明確,受到多因素影響。自主神經病變、高血糖及胃腸激素分泌紊亂被認為是最主要原因?;颊叱1憩F為由胃神經肌肉功能障礙引起的胃調節功能受損,大多數時候認為其與胃竇動力減退及幽門痙攣有關。

急性高血糖與抑郁癥被認為可能是導致糖尿病胃腸道功能障礙的原因。此外,一些降糖藥,如胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑(利拉魯肽、艾塞那肽等)、抗膽堿能藥、抗排異藥物以及阿片類藥物,可能誘發醫源性胃輕癱。

(一)自主神經病變

迷走神經和交感神經的退行性改變可能是導致糖尿病胃輕癱的重要因素。自主神經改變進而引起胃底、胃竇部收縮力減弱、胃排空延遲,導致胃輕癱、胃潴留。

(二)高血糖

血糖的變化會引起胃排空速率的變化。高血糖可使糖尿病患者固體和液體在胃內的滯留時間及排空時間延長。

(三)胃腸內分泌功能失調

糖尿病患者發生自主神經病變時,可引起多種胃腸道激素分泌異常,如胃動素分泌的減少,生長抑素水平降低,均可導致胃排空速率減緩。

(四)胃腸道微血管及平滑肌病變

糖尿病微血管病變可導致胃腸道缺血、胃腸細胞功能破壞、胃排空延遲,高血糖、高血脂引起的血黏滯度增加,血管狹窄或閉塞可進一步加重病變程度。

二、糖尿病胃輕癱臨床表現

糖尿病胃輕癱的大多數患者可沒有明顯的癥狀(可能與傳入迷走神經功能障礙有關),而那些出現消化道癥狀的患者通常是許多癥狀合并出現,并且起始癥狀劇烈,部分患者會有周期性加重的特點。

(一)糖尿病胃輕癱典型癥狀

1、惡心、嘔吐

惡心、嘔吐常常是糖尿病胃輕癱患者的主要癥狀。糖尿病性胃輕癱的嘔吐發生率高于其他類型的胃癱,且程度更重(更嚴重的惡心及更長的嘔吐時間)。美國國立衛生研究院胃癱協會隊列的報道中提示:嘔吐的嚴重程度與延遲性胃排空的程度有關。

2、早飽和餐后飽足

嚴重早飽和餐后飽足在糖尿病胃輕癱中很常見,50%~60%的患者有早飽和餐后飽足,其嚴重程度與體重、胃排空情況有關。

3、腹脹

部分患者會出現腹脹癥狀,女性多見。腹脹的嚴重程度與女性的體重超重有關。

4、腹痛

少數患者會出現腹痛或腹部不適的癥狀。疼痛的出現常與進食有關,多發生于夜間。與胃排空試驗結果、糖尿病神經病變或糖尿病控制情況無關。焦慮或抑郁可能加重腹痛的程度。

(二)糖尿病胃輕癱伴隨癥狀

1、體重減輕

大約60%的糖尿病胃輕癱患者攝入能量不足(即攝入量不到總需求量的60%),50%患者出現體重減輕。

2、低血糖

在無癥狀的患者中,血糖控制不穩定,特別是餐后早期低血糖。

3、出汗異常

部分患者會伴隨其他自主神經病變的癥狀,如出汗異常、體位性低血壓等。

三、糖尿病胃輕癱流行病學

糖尿病胃輕癱可以發生在任何年齡段,多見于20~60歲,女性多于男性,1型糖尿病患者發生胃輕癱的風險高于2型糖尿病患者。國內目前尚缺乏準確的發病率或患病率數據。國外有報道顯示:血糖控制欠佳的1型和2型糖尿病患者中,高達50%的患者存在胃排空延遲。國外一項對糖尿病患者的10年隨訪研究發現1型糖尿病患者中胃輕癱的發生率為5.2%,2型糖尿病患者為1%。臨床研究發現,胃輕癱患者中女性居多,可能與女性體內雌激素水平存在波動有關。

四、糖尿病胃輕癱病機

糖尿病胃輕癱病機尚不明確。目前有研究表明糖尿病胃輕癱與Cajai間質細胞、胃腸激素、腸道菌群、血糖水平等異常有關。

(一)Cajai間質細胞

胃腸道Cajai間質細胞是一種特殊的細胞,在消化道自主神經末梢與平滑肌細胞之間分布,包括胃腸系統肌肉組織中大量的特化細胞類型,是胃腸電活動的起搏細胞,其中一些細胞在胃腸道肌肉組織中起到起搏器的作用,而其他細胞則主要參與腸道神經傳遞的調節。Cajai間質細胞的數量和結構異常與胃輕癱等幾種胃腸道動力障礙有關。Cajai間質細胞受損會導致胃腸運動障礙,胃排空延遲,進而導致糖尿病胃輕癱的發展。糖尿病胃輕癱患者胃腸道的Cajai間質細胞不僅數量顯著下降,而且其形態結構和功能也會受到損害,從而發生胃腸疾病。

(二)胃腸道激素

胃腸道激素主要包括胃動素(MOT)、胃泌素(GAS)、生長激素(SS)、胃饑餓素等,參與調節胃腸運動。MOT能興奮胃腸平滑肌,縮短食物在小腸內停留的時間,提高胃腸道的排空速度。GAS是十二指腸G細胞分泌的一種多肽類激素,具有刺激胃酸和胃蛋白酶分泌、促進胃腸蠕動的作用。SS可抑制胃張力性收縮、抑制胃固體排空等。胃饑餓素由胃內分泌的X/A樣細胞分泌,可以調節胃腸運力,改善小腸平滑肌收縮,增加進食量,調節能量代謝和胃酸分泌。胃腸激素水平異常,可導致胃腸運動障礙,胃排空延遲等胃腸疾病。

(三)腸道菌群

人體的腸道微生態異??赡芘c多種慢性疾病有關。許多代謝性疾病如肥胖、非酒精性肝病以及糖尿病等均與腸道菌群變化有關。研究表明,糖尿病胃輕癱患者胃腸道功能紊亂與腸道乳桿菌、雙歧桿菌、腸球菌和腸桿菌等菌群失調有關。對糖尿病胃輕癱患者腸道菌群分布的研究發現,乳酸桿菌、擬桿菌和雙歧桿菌等腸道益生菌減少,致病菌腸桿菌相對增多,從而出現胃腸疾病癥狀。

(四)腸神經系統

腸神經系統(ENS)被稱為腸腦,由數百萬的神經元和腸神經膠質細胞(EGC)組成,形成獨立的相對神經網絡。ENS具有自主控制胃腸道組織動力學和腸道穩態的能力,無需大腦或脊髓的輸入。ENS與中樞神經系統(CNS)共同形成腦腸軸,可以調節胃腸道的消化吸收。當ENS功能失調時,可導致機體胃腸功能紊亂,表現為胃痛、嘔吐甚至情緒異常等胃輕癱癥狀。

(五)血糖水平

有研究表明,血糖水平與胃腸排空延遲密切相關,胃排空的延遲導致食物排空受阻,餐后血糖受到影響,可能的機制是其影響胃腸自主神經功能、消化間期移行性復合運動周期、平滑肌細胞活性等 從而導致胃輕癱。

五、糖尿病胃輕癱診斷

當患有糖尿病的病人無明顯誘因出現體重下降,明顯的消化道癥狀(惡心、嘔吐、早飽、餐后飽腹感、腹脹腹痛等)時,應懷疑此病,立即就醫,進行全面的評估和判斷,需要檢測胃排空速率來明確是否有胃排空延遲。

糖尿病胃輕癱的診斷不能僅靠癥狀,需行胃動力檢查明確患者是否存在胃排空延遲,并除外機械性梗阻可能。

(一)檢查

醫生查體主要檢查患者有無劍突下脹滿,腹部是否可聞及振水音等。其他輔助檢查主要目的為明確是否有延遲性胃排空及胃排出口梗阻。常用檢查包括鋇餐、胃鏡 、閃爍掃描技術、膠囊內鏡)、磁共振成像、胃電圖、碳十三呼氣試驗等,其中,閃爍掃描技術為金標準。

(二)鑒別診斷

1、糖尿病胃輕癱與胃部疾病的鑒別

胃部疾病如胃潰瘍、胃癌等,由胃部器質性病變,病灶等造成,一般無胃排出延遲的征象。通過胃鏡可鑒別。

2、糖尿病胃輕癱與有上消化道癥狀的器質性病變的鑒別

有上消化道癥狀的器質性病變如急性膽囊炎、胰腺炎、胰腺癌等,會出現炎性指標或腫瘤相關指標升高,影像學提示炎性、占位性病灶等。

3、糖尿病胃輕癱與藥物引起的醫源性胃癱的鑒別

藥物引起的醫源性胃癱患者有服用阿片類鎮痛劑、抗膽堿能藥、抗排異藥和一些糖尿病藥物病史。這些藥物包括嗎啡、曲馬多、GLP-1受體激動劑,環孢素、他克莫司等。

4、糖尿病胃輕癱與進食障礙的鑒別

進食障礙如厭食癥和暴食癥,也可以有類似的表現。其特征是身體形象扭曲、害怕肥胖、有強制節食和自我饑餓以保持身材的病史。

六、糖尿病胃輕癱治療

糖尿病胃輕癱的治療主要以消除誘因、緩解胃腸道癥狀、優化血糖控制、改善營養狀況、提高生活質量為目標。一線治療包括優化血糖控制,對癥治療,補液以維持患者水、電解質平衡,營養支持治療等。此外,還需注意停用可能會降低胃動力的藥物,定制個性化飲食,并給予患者適當的心理指導。

(一)一般治療措施

1、戒煙限酒。

2、為減少餐后飽脹感,推薦少食多餐(平均6~8次/天),多食用低脂、低纖維食物,避免含有不可溶纖維素的食物或者是高脂肪含量的食物,從而減輕胃輕癱癥狀。

3、對患有固體食物延緩排空的胃輕癱患者可適當增加飲食中的液體含量。

(二)藥物治療

1、血糖控制

糖尿病胃輕癱患者往往存在能量攝入不足,或出現劇烈嘔吐,破壞水、電解質平衡,加重能量丟失。應根據癥狀程度及營養支持情況,適當調整血糖控制方案,防止血糖過高進一步抑制胃動力,避免使用可能會加重胃輕癱癥狀的降糖藥物。

1型糖尿病患者推薦使用皮下注射胰島素或胰島素泵,2型糖尿病患者可選用SGLT-2抑制劑,應避免使用GLP-1受體激動劑類藥物,并密切監測血糖波動情況。

2、對癥治療

促進胃排空和治療嘔吐是關鍵。對于輕癥患者,飲食調整和小劑量止吐藥或胃動力促進劑有助于緩解癥狀。首先避免接觸可延緩胃排空的藥物,包括:抗酸劑、抗膽堿能藥、抗β-腎上腺素受體激動劑,鈣通道阻斷劑、組胺H2-拮抗劑等。常用的促胃腸動力藥物主要有達立通顆粒、莫沙必利、伊托必利、多潘立酮等。

對少數出現腹痛的患者,目前的止痛藥治療效果參差不一。達立通顆粒對于緩解腹痛有一定作用。

用于止吐的藥物主要有吩噻嗪類(如丙氯哌嗪)和抗組胺類藥(如異丙嗪)。達立通顆對惡心、嘔吐有一定的治療作用。對于有頑固性惡心和嘔吐癥狀的胃癱患者,可使用三環類抗抑郁藥治療,但應避免使用阿米替林。

(三)手術治療

對于內科治療不佳、仍有明顯上消化道動力障礙的患者可考慮外科治療。目前可選用胃腸造瘺術,予以腸內營養支持。對于嚴重的頑固性胃癱,可在全面評估后考慮幽門成形術或胃空腸吻合術。

(四)其他治療方法

1、難治性胃癱患者,反復惡心、嘔吐,可考慮胃電刺激。

2、目前有證據表明針灸能減輕胃輕癱患者的癥狀及提高胃動力。

3、糖尿病胃輕癱患者焦慮、抑郁發生率高,因此,應給與一定的心理指導,必要時予以藥物治療。

 


文獻資料

1、馮日露等,糖尿病胃輕癱的發病機制、診斷和治療研究進展,上海交通大學學報(醫學版),2019,36(5):761~766

2、楊曉輝等,糖尿病胃輕癱的診斷與處理,中華全科醫學,2017,15(3):369~370

3、陳瓊等,中醫藥治療糖尿病胃輕癱作用機制的研究現狀,中國臨床藥理學雜志,2024,40(3):359~363

 

本文僅供專業人士參考。



 

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